因為一件異常通報，被請去病人安全委員會列席，事情經過是這樣的：
有位醫師在備血第三天(一次備血檢驗可領血的效期是三天)的 23：20 開出領血單要領血，經過護理人員送出，傳送人員再送到血庫已經 23:50，等到值班人做完要出庫才發現系統不讓出庫(超過3天！)這時只好通知重新備血。
這時護理人員大為火光，因為在半夜裡要請醫師重新開備血單，再重新抽一次備血檢驗的檢體。先把值班人員大罵一頓，再威脅隔天要請上級來處理...
病安會議中所有護理單位的"長官們"一致要求：如果開單系統改成像長庚那樣，一點領血醫令就能從血庫印出單據作業，可省去傳送單張的時間，就可以解決這個問題，讓病人少抽一次備血檢驗的檢體... (也不先想想長庚有多少人(多)，你們醫院有多少人(少)？ 然後到底是要解決病人安全的問題，還是要解決讓護理人員少抽一次血的問題？)
我真的不是很會講話的人（所以吵輸了！），經過思緒沈澱後，我應該這麼表達：
各位長官，你們覺得利用資訊化的方法就可以解決這個問題？我覺得這個異常事件的關鍵並不在資訊系統的問題，而在"人員不了解備血效期3天的意義" ，我再說一次"人員不了解備血效期3天的意義！"，為什麼要訂這個3天的效期？就是要避免病人因為在這3天內，因為輸血產生了抗體，若沒有重新做抗體篩檢，有可能產生"嚴重的溶血性輸血反應"。
今天，這個案例在接近第四天要輸血前，重新備血做抗體篩檢，對病人安全來說再適當不過了，而護理長提報這個事件希望讓病人少抽一次血，豈不是在"乳酪失效理論"上再開一個洞？各位注重病人安全的長官，這個重新備血的案件，其實是幫醫院減少一次溶血性輸血反應的風險！這不就是我們在這裡開會希望得到的東西嗎？
最後，大家還是在說開單、列印的事情，所以... 我還是徹底的"輸了"！
