2011年10月21日 星期五

病人安全再一件

也是在病人安全會議上

因為前兩個月我通報了幾件外科在開刀當日才送備血的案例,所以我特別注意有沒討論到這個議題。
    在我講述完這幾個案例真的很危險,需要長官們來幫我們宣導注意後,護理部的長官也發表了意見:我知道有一個案例真的是在術前評估是不需要輸血的,但在手術中可能有甚麼過程造成大量失血,才在手術中進行備血與大量輸血。

如果我腦筋轉得夠快,我應該告訴這位長官:對!這才是最危險的地方,
  • 醫師手術前評估錯誤  加上
  • 手術過程評估錯誤 加上
  • 沒有預先備血 加上
  • 病人抗體篩檢陽性
  • 還要再加嗎?
完了!"乳酪失效模式"再度上演。
應該沒有醫師想要看到失血過多的病人又無血可用"X"在手術台上吧?

要如何訓練腦筋轉快點?

吵架吵輸了

因為一件異常通報,被請去病人安全委員會列席,事情經過是這樣的:

    有位醫師在備血第三天(一次備血檢驗可領血的效期是三天)的 23:20 開出領血單要領血,經過護理人員送出,傳送人員再送到血庫已經 23:50,等到值班人做完要出庫才發現系統不讓出庫(超過3天!)這時只好通知重新備血。
   這時護理人員大為火光,因為在半夜裡要請醫師重新開備血單,再重新抽一次備血檢驗的檢體。先把值班人員大罵一頓,再威脅隔天要請上級來處理...

    病安會議中所有護理單位的"長官們"一致要求:如果開單系統改成像長庚那樣,一點領血醫令就能從血庫印出單據作業,可省去傳送單張的時間,就可以解決這個問題,讓病人少抽一次備血檢驗的檢體...   (也不先想想長庚有多少人(多),你們醫院有多少人(少)? 然後到底是要解決病人安全的問題,還是要解決讓護理人員少抽一次血的問題?)

    我真的不是很會講話的人(所以吵輸了!),經過思緒沈澱後,我應該這麼表達:

    各位長官,你們覺得利用資訊化的方法就可以解決這個問題?我覺得這個異常事件的關鍵並不在資訊系統的問題,而在"人員不了解備血效期3天的意義" ,我再說一次"人員不了解備血效期3天的意義!",為什麼要訂這個3天的效期?就是要避免病人因為在這3天內,因為輸血產生了抗體,若沒有重新做抗體篩檢,有可能產生"嚴重的溶血性輸血反應"。
    今天,這個案例在接近第四天要輸血前,重新備血做抗體篩檢,對病人安全來說再適當不過了,而護理長提報這個事件希望讓病人少抽一次血,豈不是在"乳酪失效理論"上再開一個洞?各位注重病人安全的長官,這個重新備血的案件,其實是幫醫院減少一次溶血性輸血反應的風險!這不就是我們在這裡開會希望得到的東西嗎?


    最後,大家還是在說開單、列印的事情,所以... 我還是徹底的"輸了"!