病人安全再一件

也是在病人安全會議上

因為前兩個月我通報了幾件外科在開刀當日才送備血的案例，所以我特別注意有沒討論到這個議題。
    在我講述完這幾個案例真的很危險，需要長官們來幫我們宣導注意後，護理部的長官也發表了意見：我知道有一個案例真的是在術前評估是不需要輸血的，但在手術中可能有甚麼過程造成大量失血，才在手術中進行備血與大量輸血。

如果我腦筋轉得夠快，我應該告訴這位長官：對！這才是最危險的地方，

• 醫師手術前評估錯誤  加上
• 手術過程評估錯誤 加上
• 沒有預先備血 加上
• 病人抗體篩檢陽性
• 還要再加嗎？

完了！"乳酪失效模式"再度上演。
應該沒有醫師想要看到失血過多的病人又無血可用"X"在手術台上吧？

要如何訓練腦筋轉快點？